近日，醫生王浩所在的醫院，受到了該市市委書(shū)記的批評，原因是他們收治的患者太多。
因為疫情，當地政府、公立醫院院長(cháng)、醫生三方在收治患者態(tài)度上空前一致：不敢收太多。
這種態(tài)度下，各大公立醫院住院大樓內出現“醫生都比患者多”的情況。在一家以神經(jīng)內科聞名的北京三甲醫院，一名普外科醫生甚至用“半下崗”來(lái)向健康界描述自己的工作現狀。
患者大量減少，也就意味著(zhù)醫院收入驟降。如何平穩渡過(guò)此次運營(yíng)危機，對于很多公立醫院掌舵者來(lái)說(shuō)，這或是他們職業(yè)生涯中遇到的******難題。
然而，在中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱看來(lái)，目前公立醫院的普遍態(tài)度是邊調整邊觀(guān)望，觀(guān)望疫情何時(shí)結束，觀(guān)望政策如何變化。若疫情持續半年、一年，大家就只有一起扛；若持續三年醫院又該怎么辦？這個(gè)問(wèn)題或許沒(méi)人敢想。
醫院不敢接診
前日，南京一家三甲公立醫院院長(cháng)告訴健康界，因為防控支出增加，與往年同期相比，該院近兩月支出增加20%，業(yè)務(wù)營(yíng)收卻下降50%。
這一情況同樣發(fā)生在二線(xiàn)城市中一家三甲公立醫院內。呂梁是該院副院長(cháng)，分管醫療工作。春節過(guò)后，該院原本打算2月10日正式開(kāi)診，按照以往經(jīng)驗，開(kāi)診后，醫院的3500張床位會(huì )快速收滿(mǎn)，“春節期間，人們會(huì )暫停就醫計劃，而春節過(guò)后就是醫院收治患者最多的階段之一?！眳瘟赫f(shuō)。
預料中的就診高峰并沒(méi)有到來(lái)。3月15日之前，該院只有1000個(gè)左右住院患者，截至4月初，醫院也只收滿(mǎn)了2800個(gè)左右住院患者。
造成這一現象的原因是患者不敢就診，醫院不敢接診。
疫情期間，該院很少開(kāi)展外科手術(shù)。一些科室還在正常運轉，比如產(chǎn)科，腫瘤科、血透室等，這些患者沒(méi)辦法等，必須接。
而對于一些即便延期，也不會(huì )立刻危及患者生命的手術(shù)，醫院會(huì )等待時(shí)機合適后，再通知患者手術(shù)?！暗颊叩韧ㄖ臅r(shí)間還是比較漫長(cháng)的?！眳瘟禾拐\，醫院確實(shí)不敢收患者，“萬(wàn)一出現問(wèn)題怎么辦？如果醫院出現一個(gè)交叉感染的病例，那不得了?！?br />
與此同時(shí)，該院還在嚴格控制門(mén)診量，所有患者需預約掛號后才能來(lái)院就診。
呂梁回憶，醫院業(yè)務(wù)營(yíng)收受影響是從2月份開(kāi)始，2月-3月，醫院業(yè)務(wù)量只有往年同期的20%~30%，按照他的預測，4月-5月，業(yè)務(wù)量能恢復到50%~60%，5月-6月恢復到80%~90%。平均算下來(lái)，上半年的業(yè)務(wù)量將比往年同期至少下滑30%左右。
根據全球疫情趨勢，呂梁判斷，上半年中國任何一家醫院都不可能恢復到疫情之前的運營(yíng)情況，“醫院還需要對患者有所選擇，還要有相當精力放在防御上，因為誰(shuí)也不知道醫院能否承受疫情二次爆發(fā)的壓力?！?br />
呂梁慶幸的是，該院往年有結余，能支撐一段時(shí)間。
然而不幸的是，相當一部分公立醫院并沒(méi)有結余。
自負盈虧的公立醫院很難有結余
醫院取得收入的途徑包括國家預算補助和向受益者收費，向受益者收費主要包括門(mén)診收入和住院收入。
雖然頂著(zhù)公立醫院的名頭，但在呂梁眼中，公立醫院就是“自負盈虧”。
南方醫科大學(xué)一項研究顯示，從2013年至2015年，廣州市64所公立醫療機構，財政補助占醫院總收入比例一般都在8.00％以下。一線(xiàn)城市尚且如此，其它地區財政對醫院的投入可想而知。
一方面是財政投入不足，一方面是新醫改下，醫?？刭M、藥品及耗材加成取消等措施的實(shí)施，一度扭轉了之前“醫院賺錢(qián)很容易”的局面?！耙恍┒€(xiàn)城市的省會(huì )人民醫院、二級醫院等，之前壓力就非常大，入不敷出，甚至出現工資發(fā)不出來(lái)的情況?！睋R濱觀(guān)察，公立醫院普遍就處于盈虧平衡、略有虧損的狀態(tài)，“這一狀態(tài)至少持續了三年?！?br />
根據中國衛生統計年鑒數據，2018年中國醫院的平均結余率只有2.7%，低于國內其它大部分行業(yè)。
屋漏偏逢連夜雨，突如其來(lái)的疫情，給本就壓力山大醫院又壓上一塊“巨石”。
據廣州艾力彼調查數據，疫情期間，包括社會(huì )辦醫院在內，大部分醫院的業(yè)務(wù)營(yíng)收下滑超過(guò)50%。住院和手術(shù)量下滑最為嚴重，2月份近六成醫院住院量和手術(shù)量下滑超過(guò)50%。
業(yè)務(wù)營(yíng)收下降，直接帶來(lái)資金壓力。根據上述調查，94.1%的醫院在疫情期間出現現金流的同比下降，其中76.6%的醫院下降幅度超20%。
為應對疫情，國家出臺大量財政支持政策。然而在醫院管理專(zhuān)家左立安看來(lái)，相對于醫院的支出，“這些補貼太少，且主要補給了一線(xiàn)抗疫人員?！?br />
醫院面臨兩大困境
誰(shuí)也無(wú)法判斷疫情何時(shí)結束，疫苗何時(shí)研發(fā)成功。
按照左立安的分析，若短時(shí)間內一直存在資金壓力大的壓力，公立醫院會(huì )面臨兩種命運：一是醫務(wù)人員的不穩定，二是被社會(huì )資本收購。
對此，賀濱反倒認為社會(huì )資本收購潮不會(huì )出現，“現在社會(huì )資本還自顧不暇，并且民營(yíng)醫療比公立醫療機構還難得多?！睋私?，目前很多民營(yíng)醫院管理者為渡過(guò)危機正四處融資，甚至借高利貸，以期躲過(guò)倒閉的命運。
相對于公立醫院，民營(yíng)醫院的運營(yíng)在疫情期間似乎更加艱難，因為他們的資金渠道更為匱乏，面對突發(fā)疫情的抗風(fēng)險能力也更低。
根據調查，有31%的公立醫院在疫情期間可以從財政上獲得補貼，僅14%的公立醫院沒(méi)有短期資金來(lái)源渠道。而社會(huì )辦醫醫院中，29%的醫院沒(méi)有短期資金來(lái)源。
無(wú)論如何，或因為有政府的支撐，或是大學(xué)的支撐，國家衛生健康委直屬和省、市、區屬公立醫院不會(huì )“開(kāi)不下去”，也不必擔心破產(chǎn)倒閉。
資金壓力給公立醫院帶來(lái)的影響，則直接反映在兩方面：一是包括設備采購等在內醫院發(fā)展項目的暫停，一個(gè)是職工收入的下降。
收入下降，他們也不敢跳槽
一般來(lái)講，醫生從醫院得到的收入來(lái)源分為四部分：基本工資+獎金+績(jì)效+年終獎。獎金收入跟收治患者量直接掛鉤，對于外科等獎金收入占比大的科室，醫生收入受影響******，獎金收入占比較少的基層醫生，反而收入變化不明顯。
據北京三甲醫院一名外科醫生透露，在所有的擇期手術(shù)暫停之后，他從2月份開(kāi)始就沒(méi)有收到任何獎金，直到4月份開(kāi)病房后，他才將有獎金收入。
有醫院選擇將部分“閑置”醫生分流到防控一線(xiàn)，比如發(fā)熱門(mén)診的觀(guān)察區、定點(diǎn)隔離酒店等，負責體溫監控等工作。這些被分流的醫生則可以領(lǐng)財政下發(fā)的防控補助。
即便是部隊醫院，醫生過(guò)得也比較“凄慘”，收入大不如前。之前僅月獎金就能過(guò)萬(wàn)的外科醫生王甫仁，近期只收到每月1000元~2000元獎金。除了院內患者手術(shù)量減少外，對他收入影響更大的是，外出會(huì )診、講學(xué)等費用沒(méi)有了，“其實(shí)很多外科醫生的收入主要來(lái)自這部分?！?br />
因為疫情防控，醫生若要外出會(huì )診、講學(xué)，返回北京后要被隔離14天，將影響其在本院的正常醫療工作，“這一規定就把醫生給鎖在北京了?！蓖瑫r(shí)，北京各大醫院間的會(huì )診也被叫停。
收入下降是無(wú)法避免的事，和王甫仁一樣，很多醫生只能選擇扛過(guò)去。他們沒(méi)有跳槽到私立醫院的想法，因為他們知道“私立醫院更慘”。
“丁香人才”近日發(fā)布的一項調查顯示：疫情期間，約九成醫務(wù)人員的收入下降，其中56.3%的醫務(wù)人員績(jì)效、獎金受到影響，基本工資沒(méi)有影響；29.4%的醫務(wù)人員基本工資、績(jì)效、獎金均受到影響；只有少數醫務(wù)人員（7.6%）的收入未受影響。
而在下降幅度上，36.4%的醫務(wù)人員表示收入下降了30%~50%，還有5.7%的醫務(wù)人員工資目前還沒(méi)發(fā)。
雖然收入驟降，王甫仁依然很慶幸，“和其他行業(yè)相比，現在醫護的處境已經(jīng)很好了?！备屗械桨参康氖?，醫院同時(shí)為醫生提供了很多福利。例如為職工提供孩子上學(xué)便利，即便沒(méi)有學(xué)區房，他們也有了選擇該區域學(xué)校的權力；和滴滴公司合作，醫院職工一天有兩次免費乘坐滴滴專(zhuān)車(chē)的機會(huì )；中國電信免費提供電話(huà)卡、企業(yè)捐贈護手霜等禮品……
呂梁也很少聽(tīng)到職工抱怨收入下降，“畢竟大家春節之前發(fā)的工資也挺多的，這段時(shí)間少發(fā)一點(diǎn)也能接受。脫掉管理者角色，作為一個(gè)普通醫務(wù)工作者，呂梁認為，現在整個(gè)國家的經(jīng)濟都出現困難，個(gè)人難免會(huì )受到影響?！斑@個(gè)時(shí)候，大家只能共渡難關(guān)。如果醫務(wù)人員再有很多抱怨的話(huà)，我只能說(shuō)他們覺(jué)悟不高?！?br />
讓醫生加班加點(diǎn)，能否彌補損失？
醫院業(yè)務(wù)下降、醫生的收入降低……醫院要如何彌補疫情帶來(lái)的經(jīng)濟損失？呂梁的想法是，“以后再加倍努力，多收治患者?！被蛟S，這也是多數醫院管理者的想法。
據媒體報道，某醫院發(fā)布《關(guān)于“過(guò)緊日子保障運轉”的決定》：
1.本周起，取消雙休改單休（每周日休息）；
2.從嚴審批公休假（非“抗疫衛士”不批）；
3.合理壓縮小長(cháng)假（盡可能不占用工作日）。
“節假日全部取消，公休也沒(méi)了，加班加點(diǎn)很正常，不滿(mǎn)意的話(huà)可以辭職?！庇腥吮硎?，這是疫情后很多醫院的現狀。
即便增加醫院收入的同時(shí)，醫生也能“多賺點(diǎn)”，但王仁甫依然對這一做法表示“肯定不愿意”。
根據“醫脈通”之前的調研，45%的醫生每天工作約在8~9個(gè)小時(shí)，41%的醫生工作時(shí)長(cháng)在10~12個(gè)小時(shí)。從醫生角度看，他們已沒(méi)有精力收治更多患者。
而從醫院角度看，賀濱更是覺(jué)得“再加倍努力收治患者”的想法只能“說(shuō)說(shuō)而已”?！爸叭揍t院的診療量已經(jīng)飽和了，他們能努力的空間很有限，最理想的狀態(tài)是恢復到疫情之前的業(yè)務(wù)量?！毕胍颖杜κ罩位颊?，無(wú)疑也是二級醫院、基層醫院的愿望，“為了這個(gè)愿望他們也努力了很多年了，但這些年并沒(méi)有發(fā)生較大變化?！?br />
疫情過(guò)后，是更大的考驗
在醫院目前支付能力下，大幅提高醫生待遇似乎一點(diǎn)都不現實(shí)。從事醫院財務(wù)管理40年的秦永方認為，提高醫生收入的途徑，需要從醫院圍墻內轉向圍墻外，例如互聯(lián)網(wǎng)醫療、下基層等多點(diǎn)執業(yè)，“這些才是增收的主要方式
秦永方同時(shí)建議，醫院在績(jì)效管理上，應借鑒“效能積分績(jì)效管理模式”，采取多維度積分制，對學(xué)歷、職稱(chēng)、職齡、工齡實(shí)行資歷積分，對科室及崗位價(jià)值積分，形成個(gè)人的基礎積分，對崗位工作量效積分、醫療項目技術(shù)難度和病種風(fēng)險程度質(zhì)效積分、成本控制貢獻積分、科教研積分，按照醫療質(zhì)量考核得分、醫德醫風(fēng)考核得分、患者滿(mǎn)意度考核得分等，形成醫生個(gè)人業(yè)績(jì)積分。
左立安同樣認為，醫院要擁抱變化，利用互聯(lián)網(wǎng)醫院等新技術(shù)增加業(yè)務(wù)量。同時(shí)醫院應加大對商業(yè)保險的重視程度，利用商業(yè)保險減輕自身抗風(fēng)險壓力。
呂梁想到了節流：“之前醫院會(huì )有很多去外地出差、學(xué)習的機會(huì )，未來(lái)可能要減少這方面的支出了?！?br />
即便疫情過(guò)去，公立醫院也并不一定會(huì )完全“恢復元氣”。對于公立醫院即將長(cháng)期面臨運營(yíng)壓力的情況，賀濱則建議開(kāi)放醫療服務(wù)市場(chǎng)，引入競爭機制，醫務(wù)人員去編制化，“由于醫生是事業(yè)單位人，醫院管理者只有管理權，沒(méi)有用人權，無(wú)法決定醫生的去留問(wèn)題?！敝挥斜P(pán)活醫生資源，才能提高公立醫院運行效率。
